FORMA DE SOLICITUD Semana de la Ciencia en Chiapas, 26-30 junio, 2006 Favor de bajar esta forma a tu computadora, llenarla cuidadosamente y enviarla al correo electronico semanadelacienciacbtis92@hotmail.com, a más tardar el 15 de Junio de 2006. PARTE 1: Cuestionario 1. Apellido(s): _____________________ Nombre: _______________ 2. Fecha de nacimiento: _____________________ 3. Dirección (para recibir correo): calle y número:_____________________ colonia:_______________ ciudad: ______________estado: __________código postal: _______ 4. Teléfono (con código lada): _________________ Importante: en caso que no tengas un teléfono en tu casa el teléfono puede ser de un vecino o de tu escuela donde podamos dejarte un mensaje. 5. Nombre y dirección de tu escuela: __________________________ __________________________________ Grado (semestre):______ 6. ¿Qué áreas de la ciencia o tecnología te interesan más? ________ ________________________________________________________ 7. ¿Tienes planes de seguir estudiando después de terminar la preparatoria? _________________ Si este es el caso, ¿qué y dónde? _____________________________ ________________________________________________________ 8. ¿Qué otras actividades, no ligadas a la ciencia, te interesan? _____ ___________________________________________________ PARTE II: Composición. En esta parte te pedimos anexar una composición en donde amplíes tu respuesta a las preguntas 6 y 7 de la parte I (arriba) con cualquier detalle que consideres relevante. La composición debe consistir en no menos de 200 palabras (aprox. 30 líneas) e incluir una descripción detallada de cualquier actividad que hayas realizado ligada con tus intereses científicos (cursos que hayas tomado, libros que hayas leído, visitas a museos, conferencias, etc.) Ésta es la parte más importante de tu solicitud y te pedimos dedicarle atención. El cupo del taller es muy limitado, así que cualquier información que incluyas te puede ayudar. Anexo ____ hojas a mi forma de solicitud. Fecha _______ Firma ______