Taller de Ciencia para Jóvenes, San Cristóbal de las Casas, Chiapas, 25-30 de julio del 2011. FORMA DE SOLICITUD DE APOYO PARA GASTOS DE VIAJE Los alumnos interesados en apoyo para cubrir sus gastos de viaje al Taller (en autobus), favor de llenar el formato y mandarlo a richard.cisneros@pauta.org.mx, o por FAX al (473) 732 5749, junto con su forma de confirmacion de participacion, a más tardar el 8 de julio del 2011. La respuesta a tu solicitud te la haremos saber vía telefónica ó electrónica a más tardar el 15 de julio del 2011. ============================================================= Nombre del beneficiario: _______________________________________________ Domicilio ___________________________________________________________ Teléfono particular ____________________________________________________ Correo electrónico ____________________________________________________ Nombre del padre _____________________________________________________ Profesión u ocupación __________________________________________________ Lugar de trabajo ______________________________________________________ Nombre de la madre ___________________________________________________ Profesión u ocupación __________________________________________________ Lugar de trabajo ______________________________________________________ Número de personas que dependen económicamente del padre, madre o tutor _______ Costo estimado del viaje (en autobus) de tu casa a San Cristóbal, Chiapas (ida y vuelta) ________ Apoyo que solicitas _________ (anota la parte del costo que te parece razonable) Describa las razones que justifiquen el apoyo que solicitas ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Nombre y firma de la persona que llenó el formato___________________ Fecha ______________