- Favor de llenar la forma cuidadosamente y con letra clara.
- Para ser considerada, tu forma deberá llegar a más tardar el 1 de junio de 1998, por correo a: Taller de Ciencia para Jóvenes, CIMAT, A.P. 402, Guanajuato, Gto. 36000., o por FAX a (473)-25749.
- Para cualquier duda o pregunta, por favor comunícate con nosotros al (473)-27155, con Lourdes o Gil.

1. Apellido(s)_______________________________________ Nombre____________________

   Fecha de nacimiento____________________

2. Dirección (para recibir correo)_______________________________________________
   
   ___________________________________________________Teléfono___________________

   (En caso que no tengas un teléfono en tu casa el teléfono puede ser de un
    vecino o de tu escuela donde podamos dejarte un mensaje.)  

3. Nombre y dirección de tu escuela______________________________________________

   ____________________________________________________Grado (semestre)__________

4. ¿Qué áreas de la ciencia o tecnología te interesan más?_______________________

   ______________________________________________________________________________

5. ¿Tienes planes de seguir estudiando después de terminar la preparatoria? ____

   Si este es el caso, ¿qué y dónde? ___________________________________________

   ______________________________________________________________________________

6. ¿Qué otras actividades, no ligadas a la ciencia, te interesan?

   ______________________________________________________________________________

En esta parte te pedimos anexar una composición en donde amplíes tu respuesta a la pregunta 4 de la parte I (arriba) con cualquier detalle que consideres relevante. La composición debe consistir en no menos de 200 palabras (aprox. 30 lineas), y además incluir una descripción detallada de cualquier actividad que hayas realizado ligada con tus intereses científicos, como cursos que hayas tomado, libros que hayas leido, visitas a museos, conferencias etc. Esta es la parte más importante de tu solicitud y te pedimos dedicarle atención. El cupo del taller es muy limitado (el año pasado aceptamos a 40 entre 1500 solicitudes), así que cualquier información que incluyas te puede ayudar.

Anexo____ hojas a mi forma de solicitud.       Fecha _________ Firma ___________